국민건강보험 본인부담상한제란? 건강보험료 초과금 환급금 신청방법, 지급절차

내일(23일)부터 지난해 지출 의료비 가운데 본인부담상한액을 넘긴 초과금이 지급됩니다. 대상자는 약 187만 명 가량인데 1인당 평균 132만 원을 돌려받게 됩니다.

 

보건복지부와 국민건강보험공단은 2022년도 개인별 본인부담상한액이 확정됨에 따라 상한액 초과금 지급 절차를 내일부터 시작한다고 오늘(22일) 밝혔습니다.

 

임신부, 6세 미만 영유아, 의약분업 예외 환자와 관련 법령에 따른 의료지원 대상자인 국가유공자에 대해서는 예외적으로 기존대로 상한제 적용을 받을 수 있게 하였습니다.

 

또한 요양병원 장기입원자에 대한 상한제 적용기준도 기준에는 소득 하위 50% 이하(1~3구간) 가 입자 중 120일 이상 요양병원 입원환자에 대해서만 다른 진료보다 높은 별도의 상한액 기준을 적용하였으나

 

올해부터는 전체 가입자에 동일한 기 준을 적용하며 연평균 소득의 10% 수준으로 소득 상위 30% 가입자의 본인부담 상한액을 인상한다고 하는데요. 한번 알아보겠습니다.

 

 

목차
1.본인부담상한제란?
2.본인부담상한제 종류
3.본인부담상한제의 본인부담상한액  선정기준
4. 신청방법

1.본인부담상한제란?

과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 가입자가 부담한 연간 1월 1일 ~ 12월 31일까지 건강보험 본인일부 부담금 총액이 본인부담 상한액을 초과하는 경우에 초과액을 공단에서 부담하는 제도

 

2.본인부담상한제 종류

사전급여와 사후환급이 있습니다

• 사전급여는 같은 요양기관에서 연간 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 최고 상한액(‘23년 780만원)을 초과하면, 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 공단에 청구하여 지급받는 것을 말하며,
• 사후환급은 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 상한액을 초과하여 부담할 경우 공단이 이를 확인하여 초과금을 진료받은 분에게 돌려주는 제도를 말합니다.

 

 ※ 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트, 상급병실(2·3인실) 입원료, 추나요법, 상급종합병원 외래 경증질환 초·재진 등 본인부담금은 제외

 

3.본인부담상한제의 본인부담상한액 선정기준

개인별 상한액은 직장가입자의 전년도 보험료 연말정산(매년 4월말), 개인사업장 대표자의 종합소득신고(매년 6월 말) 시기를 고려하여, 매년 8월경 연평균 보험료를 산출하여 본인부담상한액을 결정하게 됩니다.

소득수준은 진료연도에 가입자가 부담한 연평균 보험료 부담 수준을 기준으로 본인부담상한액을 결정하며, 보험료 부담수준은 직역(지역가입자 및 직장가입자)별로 가입자가 부담한 연평균 건강보험료를 10분위로 나누어집니다.

 

 

직장가입자 건강보험료가 월 5만 2,850원 이하인 소득 1분위인 경우 본인이 부담해야 하는 의료비의 상한액이 83만 원이며, 소득 10분위인 경우 598만 원이라는 뜻입니다.

예컨대 본인부담상한액이 83만 원으로 책정된 건보 가입자가 지난해 의료비 본인부담금으로 100만 원을 지급했다면 17만 원을 돌려받을 수 있는 겁니다.

 

 < 가입자의 건강보험료 부담수준이 2023년 기준 >

연도	연평균 보험료 분위
	1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
2023년	87만원	108만원	162만원	303만원	414만원	497만원	780만원
요양병원입원일수 120일 초과	134만원	168만원	227만원	375만원	538만원	646만원	1,040만원

 

 ※ 2023년 본인부담상한액 초과금은 2024.8월말경에 일괄 환급

 

상한액 지급 대상으로 확정된 인원은 186만 8,545명이며, 지급액은 총 2조 4,708억 원입니다. 1인당 평균 132만 원의 혜택을 받게 됩니다.

전체 대상자 가운데 '소득 하위 50% 이하'의 비중이 85%이며, '65세 이상'의 비중은 53.7%입니다.

 
개인별 상한액 확정 전인 상황에서 이미 상한액 최고액인 598만 원을 초과한 3만 4,033명에게는 미리 1,664억 원을 지급했다는 게 보건복지부의 설명입니다
 

4. 신청방법

진료받은 사람이 본인 예금계좌로 지급 신청을 하셔야 하며 부득이한 경우로 직계존 비속의 예금계좌로 신청을 원하는 경우 진단서나 소견서 등 제출해야 하고 그 외 가족 또는 제3자에게 위임하는 경우 진료받은 사람의 위임장과 신분증을 첨부하여 지사에 제출해서 받을 수 있다.
 

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